生育力评估测试题 (男性)

男性潜在生育力及危险因素评估

本量表是对您生育潜在能力的评估,以及近一年来生活情况的调查问卷,您无需前思后想,在相应的问题前画√,1-11题为单选题(如果您未满18岁、或超过50岁、或无生育要求,无需填写本问卷)

一 您今年多大年龄?
1 年龄29-35岁
2 年龄23-28岁
3 年龄18-22岁
4 年龄36-40岁
5 年龄41-46岁
6 年龄47-50岁
7 年龄51-55岁
8 年龄56-60岁
二 您和配偶的性生活频率怎样?
1 每周2-3次
2 每周3-4次
3 每周1-2次
4 每周5次以上
5 每月1-2次
6 每月1次或少于1次
7 没有性生活
三 您感觉您的性功能情况如何?
1 很好
2 一般
3 很差
4 早泄
5 阳痿
6 射精障碍
四 您近一年吸烟吗?
1 不吸烟或偶尔吸一次烟
2 每月1-2次吸烟,不超过5支
3 每天吸烟1-9支
4 每天吸烟10-19支
5 每天吸烟20支以上
五 您近3个月饮酒吗?
1 不饮酒或偶尔少量饮酒
2 每月1-2次饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上)
3 每周1-2次饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上)
4 每周3-5次饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上)
5 每天都会饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上)
六 您目前的生活或工作中会感觉有压力吗?
1 有中度压力
2 有轻度压力
3 没有任何压力
4 感觉压力很重
5 感觉压力非常重,常常因压力大失眠或处于精神高度紧张状态
七 测测您的身高与体重比值正常吗?(体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)的平方)
1 适中——20-25
2 过轻——低于20
3 过重——25-30
4 肥胖——30-35
5 非常肥胖——高于35
八 您目前的工作或生活环境是高温状态吗?
1 在室内工作,环境适宜
2 专职司机,常坐在驾驶室
3 专职厨师,经常有在厨灶前
4 炼钢工作,常在室内高温超过37摄氏度环境
5 其他高温环境
九 您的家人身体健康情况怎样?
1 父母身体健康,未发现有患慢性疾病或遗传疾病
2 父母或兄弟姐妹等密切接触亲属曾患肺结核
3 父母中有患高血压
4 父母中有患糖尿病
5 父系母系三代以内有精神疾病、癫痫或心理问题
6 夫妇双方或家系成员其中患有遗传病或先天畸形者
7 父母中有不明原因智力低下者
十 您妻子有过自然流产史或胎停育病史吗?
1 从来没有过自然流产或胎停育病史
2 有过1次不明原因自然流产病史
3 有过1次不明原因胎停育病史
4 有过2次以上不明原因自然流产病史
5 有过2次以上不明原因胎停育病史
十一 您经常做体检吗?
1 非常重视体检,一般体检及优生方面体检均做过
2 做过一般体格检查,没做过优生或不孕方面检查
3 从来没做过任何体检
4 因不怀孕做过做相关体检,但没有找出问题
5 以前做过不孕症方面的检查,已经查出问题,但未治疗或治疗效果不佳

潜在生育能力评估:以上项目满分为100分,共分为5个等级:0级 95分以上 (优) 1级 85-95分(良) 2级 75-85分(中) 3级 65-75分(差) 4级 65分以下(劣)

以下1-25问题是与妊娠相关的影响因素,为多选题,请在相关的项目前划√

1 血压大于130/90mmHg

2 血糖异常

3 有甲状腺疾病(甲亢或甲减)

4 有胰腺炎病史

5 有慢性呼吸道疾病

6 有慢性鼻窦炎

7 近一年一直服用某种药物

8 吃过很长时间棉籽油

★★

9 得过腮腺炎

★★

10 泌尿生殖系统炎症病史(附睾炎、睾丸炎、前列腺炎、精囊炎、性病等)

★★

11 近半年经常接触有毒有害物质(化学、放射线等)

★★

12 有嗅觉障碍(不能闻到气味)

★★★

13 有结核病史

★★★

14 有其他慢性疾病

★★★

15 泌尿生殖系统外伤史或手术史

★★★

16 有腹股沟疝手术史

★★★

17 有精神或生理疾病

★★★

18 有正常性生活,未避孕,同居一年以上女方未怀孕

★★★

19 尿道上裂或下裂

★★★

20 不射精症

★★★★

21 隐睾

★★★★

22 生长发育异常(无阴毛、腋毛、胡须或生殖器官发育异常)

★★★★★

23 睾丸发育不全或已萎缩

★★★★★

24 无睾丸

★★★★★

25 未发现以上任何疾病

0
结论:危险级别越高对妊娠影响越大
填写以下信息,点击提交: 姓名(选填): 手机号码(选填): 病情简述(必填):

0级 说明您身体状况很好,未发现任何影响生育的因素。

★或★★ 说明您身体可能存在影响生育的风险因素,生育力可能会受到一些影响,但问题并不严重,只要随时关注即可。

★★★ 仅其中一条,均已说明您生育力可能存在风险,受孕机会都在降低。如您打算怀孕,建议您怀孕前的3-6个月到郑州天伦医院进一步做生育力医学评估,进一步做医学检测。做到有效防范,避免怀孕后,因身体状况差而导致流产、宫外孕等严重后果,危害自身及生殖健康。

★★★★及以上 仅其中一条,都可能说明您生育力存在很大风险,初步可判断为您可能存在不孕不育现象。无论是从生育还是从自身身体状况方面考虑,郑州天伦医院专家都建议您尽快到医院进一步做生育力医学评估,结合评估结果再制定下一步策略方案。

◆本测试仅根据您的实际填写情况做出的初步评估结果,仅供参考。不作为临床诊断及治疗的医学依据。

郑州天伦医院专家建议:

现在社会导致不少青少年男性过早性生活,或者作息没有时间规律,而忽视了自己的身体健康,让人十分惋惜。一次次的放纵与伤害,就等于一次次的破坏自己拥有宝宝的能力。因此,天伦专家提醒广大男性朋友,日常生活一定要养成良好的生活习惯,拥有一个健康的生活方式。不要酗酒抽烟、不要熬夜晚睡,不要把手机放裤兜,不要推迟生育错过最佳生育年龄;要远离电子辐射、改善三餐、锻炼身体、每年至少做一次生育力评估,为优生优育提前做好各项准备。

对结果有疑惑?问专家 点击咨询快孕小技巧

0级 说明您身体状况很好,未发现任何影响生育的因素。

★或★★ 说明您身体可能存在影响生育的风险因素,生育力可能会受到一些影响,但问题并不严重,只要随时关注即可。

★★★ 仅其中一条,均已说明您生育力可能存在风险,受孕机会都在降低。如您打算怀孕,建议您怀孕前的3-6个月到郑州天伦医院进一步做生育力医学评估,进一步做医学检测。做到有效防范,避免怀孕后,因身体状况差而导致流产、宫外孕等严重后果,危害自身及生殖健康。

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◆本测试仅根据您的实际填写情况做出的初步评估结果,仅供参考。不作为临床诊断及治疗的医学依据。

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也可拨打预约电话0371-68721111

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◆本测试仅根据您的实际填写情况做出的初步评估结果,仅供参考。不作为临床诊断及治疗的医学依据。

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0级 说明您身体状况很好,未发现任何影响生育的因素。

★或★★ 说明您身体可能存在影响生育的风险因素,生育力可能会受到一些影响,但问题并不严重,只要随时关注即可。

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